Цистична фиброза: ретка болест и ствари које треба знати

Ово је неуобичајен генетски поремећај код Азијата. Међутим, то је велики проблем за белце. Доношење много умора и болести, компликовано и тешко лечење су уобичајене карактеристике цистичне фиброзе. Са развојем савремене медицине, стопа преживљавања пацијената са цистичном фиброзом расте из дана у дан.

садржаја

• 1. Шта је цистична фиброза?
• 2. Симптоми и узроци
• 3. Дијагноза цистичне фиброзе
• 4. Лечење цистичне фиброзе

1. Шта је цистична фиброза?

1.1. Дефинисати

Цистична фиброза је болест узрокована генетским мутацијама као основним узроком. Мутирани ген узрокује да телесне "жлезде" луче ненормално густу слуз. Ове жлезде постоје у респираторном тракту, панкреасу, билијарном тракту, лумену црева, вас деференсу и синусима.

1.2. Цистична фиброза у заједници

Цистична фиброза је главни проблем код белаца са односом носилаца 1:25. Патолошки носиоци гена су субјекти са генетским мутацијама цистичне фиброзе. Конкретно, мутације повезане са ЦФТР геном.

Састоји се од:

• Субјекти су били асимптоматски.
• Симптоматично у одраслом добу, малобројно, слабо.
• Има симптоме при рођењу, јасне, типичне.

Ово се дешава у зависности од нивоа генетске мутације сваког појединца. Из тога се види да цистична фиброза може имати много патолошких облика различите тежине, и да је под утицајем многих гена.

Са односом особа са типичним (тешким) симптомима цистичне фиброзе је 1:2500. То значи да ће 1 од сваких 2.500 рођених беба имати тешку цистичну фиброзу. (2)

Срећно нама Азијатима. Однос у Азији је само око 1:35000. То значи да се 1 од 35.000 беба рађа са типичном цистичном фиброзом. Према кинеској статистици, од 1974. до 2017. године (43 године) забележено је само 36 случајева оболелих од цистичне фиброзе.

1.3. Потешкоће и изазови

Због ниске преваленције у заједници, клиничари ретко узимају у обзир цистичну фиброзу приликом постављања питања и прегледа пацијената. Поред тога, цистична фиброза код већине Азијата:

• Светлост.
• Појављује се у одраслом добу.
• Симптоми су мање типични.

Због тога је неколико медицинских установа опремљено дијагностичким тестовима за ову патологију (због њене реткости). 

2. Симптоми и узроци

Цистична фиброза је узрокована мутацијама у ЦФТР гену.

2.1. Плућа (дисање)

Орган који је најчешће захваћен цистичном фиброзом. Цистична фиброза плућа је узрок већине компликација и смрти код пацијената са цистичном фиброзом.

Нормална плућа и цистична фиброза плућа

Плућа су структура у облику гранчице. Ваздух се преноси из трахеје до бронхија, бронхиола и алвеола да би се разменио ЦО2 и О2. У њему, бронхије садрже жлездане ћелије. Ове жлезде луче малу количину слузи да би ухватиле инвазију бактерија и прљавштине. Његова улога је да помогне у заштити чистоће плућа.

Међутим, за плућа са цистичном фиброзом, количина ове слузи ће бити веома велика и густа. Ово ће спречити пролаз ваздуха из плућа у спољашњу средину и обрнуто. Поред тога, густо вискозно окружење спутума је повољан услов за размножавање бактерија. Овај проблем се јавља зато што су ћелије које убијају клице у слузи цистичне фиброзе слабо покретне и слабе када је спутум превише густ.

Из горе наведеног разлога, цистична фиброза плућа ће имати 2 проблема:

Без уласка ваздуха, плућа ће се срушити (због блокаде слузи). То доводи до смањења кисеоника у крви као и до смањења излучивања ЦО2.

Бактерије расту узрокујући упалу плућа, пацијент ће имати понављану упалу плућа изнова и изнова. Стотине врста бактерија ће преживети у нормално стерилном окружењу као што су плућа. Уобичајене бактерије су:

• Бацил плавог гноја (Псеудомонас аеругиноса).
• Хаемопхилус инфлуензае.
• Стапхилоцоццус ауреус (Стапхилоцоццус ауреус).
• Буркхолдериа ценоцепациа.

Дуготрајна бронхијална опструкција праћена упалом плућа ће уништити нормалну структуру бронхија, узрокујући ширење бронхија, губитак способности да се скупља и садржи много бактерија. Бронхиектазију карактерише чест кашаљ са спутумом, густ спутум, поновљена хемоптиза, понављајућа упала плућа, губитак тежине, бол у грудима... кашаљ више, спутум више, искашљавање крви...).

Лево: Нормалан ЦТ плућа. Десно: ЦТ плућа са бронхиектазијама

2.2. Панкреас

Када утиче на панкреас, цистична фиброза се назива цистична фиброза панкреаса. Слично у плућима, густа слуз зачепљује канал панкреаса. Панкреас има две главне улоге, односно ендокрину (лучење хормона у крв, посебно инсулина) и егзокрину (лучење сока панкреаса у црева).

Код цистичне фиброзе, егзокрини капацитет ће бити знатно ограничен јер је канал панкреаса који води до црева блокиран. Поред тога, морамо разумети улогу сока панкреаса, који има снажну способност да разгради храну за лакшу апсорпцију у цревима. Када постоји велика стагнација и продужени период, ова течност ће уништити канал панкреаса, ткиво панкреаса, чак и црева, околну жуч.

Стога, цистична фиброза у панкреасу такође доводи до 2 проблема:

Оштећени и оштећени канали панкреаса могу довести до акутног и хроничног панкреатитиса. Уништавање ендокриног ткива панкреаса доводи до недостатка инсулина. Као резултат, пацијент ће развити дијабетес.

Сок панкреаса не улази у црево. Многе намирнице и хранљиве материје се не апсорбују у цревима (јер нема сока панкреаса који би се разградио), што доводи до:

• Излучивање сирове столице (изношење хране која је поједена) или фекалија (појављује се шљам након дефекације).
• Неухрањеност.
• Неразвијена.
• Недостатак витамина (нарочито витамина А, Д, Е, Л).   

Међутим, проблем пацијената са дијабетесом/цистичном фиброзом заправо је узрокован многим факторима. Уништавање ткива панкреаса је само један од узрока.

2.3. билијарни тракт (у јетри)

Слична блокада се дешава у жучном каналу. То је оно што узрокује да пацијентова јетра постане фиброза, што доводи до дифузне цирозе (мулти-лобед) код 4-15% пацијената са цистичном фиброзом, чак и до тешке инсуфицијенције јетре. Међутим, отказивање јетре или цироза је чешћа код одраслих.

2.4. црева

У лумену црева, постоји много ћелија секреторне жлезде за подмазивање, као и за учешће у разградњи хране. Ако је секрет превише густ, може изазвати опструкцију црева. Опструкција црева услед цистичне фиброзе јавља се код 10-20% новорођенчади, опструкција црева у овом тренутку је позната и као опструкција црева меконијумом. Међутим, није свака опструкција црева меконијумом узрокована цистичном фиброзом.

Цистична фиброза код одраслих је вероватније последица опструкције малог, уског сегмента танког црева (илеума) него опструкције ширег места (дуоденум, јејунум или дебело црево).

2.5. вазектомија

Структура која садржи много жлезда, улога је да спроведе сперму произведену из тестиса за складиштење у семенским везикулама. Када су погођени цистичном фиброзом, 99% мушкараца ће бити неплодно. Иако је функција сперматогенезе тестиса сада потпуно нормална. Разлог за то није у потпуности схваћен. Међутим, велику улогу у овом погледу игра прекомерно лучење густе слузи у семеноводу и/или промене у његовој структури.

За женске јајоводе: цистична фиброза такође доприноси проблему неплодности. Међутим, стопа није тако висока као код мушкараца.

2.6. синус)

Скоро сваки пацијент са цистичном фиброзом има синуситис (дијагностикован рендгенским снимком синуса). Такође је важно напоменути да се већина клица у цистичном синуситису може наћи у плућима. Ово сугерише да је могуће да бактерије у цистичкој фибрози потичу из синуса.

3. Дијагноза цистичне фиброзе

На континентима као што су Европа, САД и Аустралија, пацијенти са цистичном фиброзом се дијагностикују углавном путем скрининга новорођенчади (због њихове високе инциденце).

Сцреенинг

Већина програма скрининга у свету користи ИРТ (имунореактивни трипсиноген) у крви за скрининг цистичне фиброзе код деце. У којима је трипсиноген главна егзокрина супстанца коју лучи панкреас да учествује у разградњи хране.

Có nhiều chiến lược để tầm soát, hoặc là thực hiện IRT 2 lần, hoặc IRT kèm phân tích DNA. Chẩn đoán cuối cùng và chủ yếu là xác định xơ nang là dựa vào nồng độ Chlorid (Clo) trong mồ hôi của bệnh nhân (cũng là một tuyến ngoại tiết). Đôi khi cần thêm một số xét nghiệm chuyên biệt hơn, như:

Xác định nồng độ ion di chuyển trên niêm mạc mũi. Xác định mức độ hoạt động của CFTR trên sinh thiết niêm mạc hậu môn. Thông thường tuyến mồ hôi của bệnh nhân sẽ hấp thụ lượng Clo trong mồ hôi để giảm bớt lượng muối mất đi Khi có đột biến CFTR, khả năng này giảm, lượng clo trong mồ hôi sẽ tăng cao hơn bình thường.

Chẩn đoán trễ (late diagnosis)

Là vấn đề thường gặp hơn ở các quốc gia châu Á. Đột biến gene CFTR có thể là điển hình, nặng khi xuất hiện sớm ở trẻ sơ sinh. Nhưng cũng có thể là suy giảm chức năng dần theo thời gian. Thông thường đối với nhóm bệnh nhân này, bệnh sẽ nhẹ nhàng, khả năng sống sót cao. Chẩn đoán lúc này dựa vào test nồng độ Clo trong mồ hôi và phân tích DNA.

Nồng độ Clo trong mồ hôi trên 60mmol/L là ngưỡng để chẩn đoán xơ nang. Tuy nhiên đôi khi nồng độ Clo ở khoảng 30 – 59 cũng có thể gặp ở những bệnh nhân này.

Có một sự tương quan giữa nồng độ Clo và mức độ điển hình (nặng) của xơ nang. Người bệnh xơ nang không điển hình thì nồng độ Clo trong mồ hôi thấp và ngược lại. (4)

Phân biệt xơ nang điển hình và không điển hình:

Bảng phân biệt xơ nang điển hình và không điển hình

4. Điều trị xơ nang

4.1. Điều trị bệnh phổi do xơ nang

Kiểm soát nhiễm khuẩn là điều vô cùng quan trọng. Bao gồm:

• Kỹ thuật thải đàm nhớt (airway clearance techniques)
• Vỗ lưng khi ngồi.
• Thở dưới áp lực dương (máy thở không xâm lấn).
• Tự gây ho.
• Phun khí dung nước muối ưu trương hoặc chất loãng đàm.

4.2. Kháng sinh uống

Để tiêu diệt những vi khuẩn trú trong vùng giãn phế quản, thông thường là tự cầu vàng và Haemophilus influenza. Sau khi cấy đàm nếu phát hiện trực khuẩn mủ xanh và các vi khuẩn gram âm khác thì sẽ dùng kháng sinh uống để triệt tiêu các vi khuẩn này. Lựa chọn lúc này có thể là: Ciprofloxacin và Colistin hít; Tobramycin.

4.3. Đối với đợt cấp giãn phế quản (viêm tái phát)

Điều trị kháng sinh qua truyền tĩnh mạch, chủ yếu là Betalactam + Aminoglycoside với thời gian điều trị tối thiểu là 14 ngày.

4.4. Xơ nang ở đường mật và tuỵ

Sử dụng men tuỵ uống, nếu xơ gan xảy ra có thể ghép gan.

4.5. Đái tháo đường và các bệnh chuyển hoá khác liên quan xơ nang

Do thiếu hụt insulin và tăng đề kháng của cơ thể với insulin nên cần sử dụng insulin và chế độ ăn uống giàu năng lượng . Loãng xương thường đi kèm với xơ nang, do đó cũng cần phải cân nhắc bổ sung Vitamin D, Canxi cho bệnh nhân.

Ở bệnh nhân xơ nang, Aminoglycoside có thể làm suy chức năng thận dễ dàng, do đó chỉ nên dùng 1 liều aminoglycoside mỗi ngày và theo dõi kỹ nồng độ thuốc, biến chứng.

4.6. Đối với bệnh nhân xơ nang giai đoạn cuối

Suy giảm chức năng hô hấp trầm trọng, giãn phế quản nặng (FEV1 <30% so="" với="" dự="" báo),="" cân="" nhắc="" ghép="" phổi="" cho="" bệnh="" nhân.="" trong="" tương="" lai,="" việc="" điều="" trị="" trực="" tiếp="" ảnh="" hưởng="" đến="" cftr="" là="" đích="" đến="" chính="" đối="" với="" bệnh="" nhân="" xơ="" nang.="" cần="" nhiều="" nghiên="" cứu="" hơn="" đối="" với="" các="" điều="" trị="">

Цистична фиброза је ретка болест у Азији, али је код белаца веома честа. Цистична фиброза је веома сложена генетска болест, са стотинама мутација у ЦФТР гену цистичне фиброзе. Свака врста мутације може варирати од асимптоматске (носиоци гена) до типичних симптома.

Ову болест је тешко дијагностиковати јер није уобичајена и лекари је лако промаше. Као и неколико медицинских центара има дијагностичке комплете ове патологије.